Ce este abcesul cerebral și cum se tratează

Tratamentul este cu antibiotice și, de obicei, aspirație stereotactică ghidată de CT sau drenaj chirurgical.

Un abces se formează atunci când o zonă de inflamație a creierului devine necrotică și încapsulată de celule gliale și fibroblaste. Edemul din jurul abcesului poate crește presiunea intracraniană, la fel ca și abcesul în sine.

Etiologia abcesului cerebral

Un abces cerebral poate rezulta din:

-Extinderea directă a infecțiilor craniene (de exemplu, osteomielita, mastoidita, sinuzita, empiem subdural)

-Plăgi penetrante (inclusiv proceduri neurochirurgicale)

-Diseminare hematogenă (de exemplu, endocardită bacteriană, boală cardiacă congenitală cu șunt de la dreapta la stânga sau abuz de droguri IV)

-Cauze necunoscute.

Bacteriile implicate sunt de obicei anaerobe și uneori mixte, incluzând adesea anaerobi, cum ar fi Bacteroides și streptococii anaerobi și microaerofili. Stafilococii sunt adesea cauza după traumatisme craniene, neurochirurgie sau endocardită. Enterobacteriaceae pot fi izolate în otita cronică. După otita medie supurată cronică, bacteriile anaerobe, streptococii și bacteriile gram-negative sunt cauze frecvente.

Ciupercile (de exemplu, Aspergillus) și protozoarele (de exemplu, Toxoplasma gondii, în special la pacienții infectați cu HIV) pot provoca abcese.

Simptomele abcesului cerebral

Simptomele rezultă din creșterea presiunii intracraniene, efect de masă și, uneori, leziuni focale ale creierului. În mod clasic, dureri de cap, greață, vărsături, somnolență, convulsii, modificări de personalitate, edem papilar și deficite neurologice focale se dezvoltă de-a lungul zilelor până la săptămâni; totuși, la unii pacienți aceste manifestări sunt subtile sau absente până târziu în cursul clinic.

Febra, frisoanele și leucocitoza se pot dezvolta înainte ca infecția creierului să fie încapsulată, dar pot fi absente, să dispară în timp sau să nu se dezvolte.

Diagnosticul abcesului cerebral

RMN cu contrast sau, în lipsă, CT cu contrast

Când simptomele sugerează un abces, se efectuează RMN cu difuziune intensificată cu contrast sau, dacă RMN-ul nu este disponibil, se face CT cu contrast. Un abces complet dezvoltat se manifestă ca o masă edematoasă cu intensificare inelară, care poate fi dificil de distins de o tumoare cerebrală sau uneori de un infarct cerebral; Pot fi necesare aspirația ghidată de CT, cultura, excizia chirurgicală sau o combinație a acestor metode.

Puroiul de cultură aspirat din abces poate permite terapia antibiotică țintită a abcesului. Cu toate acestea, antibioticele nu trebuie oprite până când rezultatele culturii nu sunt disponibile.

Puncția lombară nu se face deoarece poate declanșa angajarea transtentorială și pentru că examenul LCR este nespecific (vezi tabelul Anomalii ale lichidului cefalorahidian în diverse tulburări).

Tratamentul abcesului cerebral

Antibiotice (inițial cefotaximă sau ceftriaxonă, plus metronidazol pentru Bacteroides spp sau plus vancomicină pentru Staphylococcus aureus în funcție de suspiciune, apoi în funcție de cultură și antibiogramă)

De obicei, aspirație sau drenaj chirurgical stereotaxic ghidat de CT

Uneori corticosteroizi și/sau anticonvulsivante

Toți pacienții primesc antibiotice timp de minim 4-8 săptămâni. Antibioticele empirice inițiale includ unul dintre următoarele:

efotaximă 2 g IV la fiecare 4 ore

Ceftriaxonă 2 g IV la fiecare 12 ore

Ambele sunt eficiente împotriva streptococilor, enterobacteriilor și a majorității anaerobilor, dar nu și împotriva Bacteroides fragilis. Dacă medicii suspectează Bacteroides spp (ca în sinuzită sau otită cronică), este necesar și metronidazol 15 mg/kg (doză de încărcare), urmat de 7,5 mg/kg IV la 6 ore. Dacă se suspectează S. aureus (de exemplu, după traumatism cranian, neurochirurgie sau endocardită), se utilizează vancomicină 1 g la fiecare 12 ore (cu cefotaximă sau ceftriaxonă) până când se determină susceptibilitatea la nafcilină (2 g la fiecare 4 ore). Cea mai bună modalitate de a monitoriza răspunsul la terapia cu antibiotice este monitorizarea cu RMN-uri în serie sau scanări CT.

Drenajul (stereotaxic ghidat de CT sau deschis), asigură un tratament optim și este necesar în majoritatea abceselor izolate și accesibile chirurgical, în special în cele > 2 cm în diametru. Dacă abcesele au diametrul < 2 cm, se pot încerca numai antibioticele, dar abcesele trebuie apoi monitorizate prin RMN sau CT serial frecvent (inițial la fiecare 2-3 zile); dacă abcesele se măresc după ce au fost tratate cu antibiotice, este indicat drenajul chirurgical.

Pacienții cu hipertensiune intracraniană (evaluată prin semne și neuroimagistică) beneficiază de terapie scurtă cu corticosteroizi în doze mari (dexametazonă 10 mg IV o dată, apoi 4 mg IV la 6 ore timp de 3 sau 4 zile).

Anticonvulsivantele sunt frecvent utilizate pentru prevenirea convulsiilor.

Viteza de recuperare depinde de succesul eradicării abcesului și de starea imunitară a pacientului.

Dacă pacienții imunocompromiși (de exemplu, pacienții cu infecție HIV necontrolată) au un Toxoplasma gondii sau un abces fungic, pot avea nevoie de antibiotice pe tot parcursul vieții.

Puncte cheie

Un abces cerebral poate rezulta din extensie directă (de exemplu, din mastoidită, osteomielita, sinuzită sau empiem subdural), plăgi penetrante (inclusiv neurochirurgie) sau diseminare hematogenă.

Dureri de cap, greață, vărsături, somnolență, convulsii, modificări de personalitate, edem papilar și deficite neurologice focale se dezvoltă pe parcursul zilelor până la săptămâni; febra poate fi absentă la prezentare.

Efectuați un RMN cu contrast sau, în lipsă, un CT cu contrast.

Tratați toate abcesele cerebrale cu antibiotice (de obicei mai întâi cu ceftriaxonă sau cefotaximă plus metronidazol dacă se suspectează Bacteroides spp sau plus vancomicină dacă se suspectează S. aureus), care este de obicei urmată de aspirație stereotaxică sau drenaj chirurgical ghidat de CT.

Dacă abcesele au diametrul < 2 cm, pot fi tratate numai cu antibiotice, dar apoi trebuie monitorizate cu atenție prin RMN sau CT; dacă abcesele se măresc după ce au fost tratate cu antibiotice, este indicat drenajul chirurgical.