Nevralgie de trigemen - diagnostic și tratament

Nevralgia de trigemen afectează în principal adulții, în special vârstnicii. Este mai frecventă la femei.

Etiologia nevralgiei trigemenului

Nevralgia de trigemen este de obicei cauzată de

Comprimarea nervului trigemen la rădăcina sa de către o ansă aberantă a unei artere intracraniene (de exemplu, artera cerebeloasă anterioară inferioară, artera ectatică bazilară)

Mai rar, printr-o ansă venoasă care comprimă al 5-lea nerv cranian (nervul trigemen) atunci când intră în trunchiul cerebral

O cauză mai puțin frecventă este compresia de către o tumoră, malformația arteriovenoasă, anevrismul și, uneori, placa de scleroză multiplă în zona de intrare a rădăcinii (de obicei pacienți tineri), dar aceste cauze se disting prin prezența hipoesteziei și a altor deficite.

Alte tulburări care provoacă simptome similare (de exemplu, scleroza multiplă) sunt uneori considerate nevralgie de trigemen și alteori nu. Recunoașterea cauzei de bază este importantă.

Mecanismul este prost înțeles. O teorie sugerează că compresia nervului duce la demielinizarea locală, care poate duce la geneza impulsurilor ectopice (transmiterea efaptică) și/sau dezinhibarea căilor centrale ale durerii care implică nucleul trigemenului spinal.

Simptomatologia nevralgiei trigemenului

Durerea nevralgiei trigemenului apare pe teritoriul uneia sau mai multor ramuri senzoriale ale nervului trigemen, cel mai adesea ramura maxilară. Durerea este paroxistică, durează de la câteva secunde până la 2 minute, dar atacurile pot recidiva rapid, cu o frecvență de până la 100 de ori pe zi. Este pulsatil, intens și uneori invalidant.

Durerea poate fi adesea declanșată prin atingerea unui punct de declanșare de pe față (de exemplu, mestecat, periaj pe dinți sau zâmbet). Dormitul pe partea afectată este adesea intolerabil.

De obicei, doar o parte a feței este afectată.

Diagnosticul nevralgiei trigemenului

Evaluare clinică

Simptomele nevralgiei trigemenului sunt adesea patognomonice. Astfel, unele alte tulburări care provoacă dureri faciale pot fi diferențiate clinic:

Hemicrania paroxistică cronică (sindromul Sjaastad) se caracterizează prin crize dureroase mai lungi (5 până la 8 min) și ameliorarea sa spectaculoasă sub efectul indometacinei.

Durerea postherpetică se diferențiază prin caracterul persistent (fără paroxisme), antecedente recente de erupție caracteristică, prezența cicatricilor și predilecția pentru ramura oftalmică.

Migrena, care poate provoca dureri faciale atipice, se diferențiază de dureri mai prelungite și adesea pulsatorii.

Sinuzita și durerea odontogenă care pot fi de obicei diferențiate prin semne asociate (de exemplu, curgerea nasului, febră, cefalee de poziție, sensibilitate dentară).

Examenul neurologic este normal în nevralgia de trigemen. Astfel, deficitele neurologice (de obicei hipoestezia facială) sugerează că nevralgia trigemenului, precum durerea, se datorează unei alte cauze (de exemplu, tumoră, accident vascular cerebral, scleroză multiplă, malformație vasculară, alte leziuni care comprimă nervul trigemenului sau care îi întrerup călătoria în trunchiul cerebral).

Tratamentul nevralgiei trigemenului

De obicei antiepileptice

Nevralgia de trigemen se tratează cu carbamazepină 200 mg oral de 3 sau 4 ori pe zi, care este de obicei eficientă pe perioade lungi; se începe cu 100 mg oral de două ori pe zi, crescând doza cu 100 până la 200 mg/zi până la controlul durerii (doza maximă zilnică 1200 mg).

Dacă carbamazepina este ineficientă sau are efecte secundare, poate fi încercat unul dintre următoarele medicamente orale:

Oxcarbazepină 150 până la 300 mg oral de două ori pe zi

Baclofen 5 mg de 3 ori/zi, apoi se mărește la fiecare 3 zile la nevoie cu 5 mg de 3 ori/zi până la maximum 80 mg/zi (de exemplu, 20 mg de 4 ori/zi)

Lamotrigină 25 mg o dată/zi timp de 2 săptămâni, apoi crescută la 50 mg o dată/zi în următoarele 2 săptămâni, apoi crescută în trepte de 50 mg la fiecare 2 săptămâni, după cum este necesar, până la maximum 400 mg/zi (200 mg de două ori pe zi)

Gabapentin 300 mg o dată/zi în ziua 1, 300 mg de două ori/zi în ziua 2, 300 mg de 3 ori/zi în ziua 3, apoi creșteți doza dacă este necesar la 1200 mg de 3 ori/zi

Fenilhidantoină 100 până la 200 mg oral de două ori pe zi (începând cu 100 mg oral de două ori pe zi, apoi crescând după cum este necesar)

Amitriptilină 25 până la 150 mg administrată la culcare (începând cu 25 mg, apoi crescând cu 25 mg, crește în fiecare săptămână, după cum este necesar)

Un bloc nervos periferic asigură o îmbunătățire temporară.

Dacă durerea rămâne intensă în ciuda acestor măsuri, se poate lua în considerare tratamentul prin distrugere neuronală; cu toate acestea, eficacitatea poate fi temporară, iar ameliorarea poate fi urmată de dureri persistente chiar mai intense decât episoadele preexistente. Chirurgia care ameliorează durerea poate duce la amorțeală facială. De asemenea, poate rezulta amorțeală dureroasă (anestezie dureroasă); apare la 4% dintre pacienţi după rizotomie.

În timpul unei craniectomie a fosei posterioare, un mic tampon poate fi plasat în încercarea de a separa ansa vasculară pulsatilă de rădăcina trigemenului (numită decompresie microvasculară sau procedura Jannetta). În radiochirurgia cu cuțit gamma, radiațiile gamma sunt concentrate pe nervul trigemen proximal, pe măsură ce iese din trunchiul cerebral; această procedură întrerupe semnalele de durere către creier. Termocoagularea sau leziunile electrolitice chimice sau compresia cu un balon gonflabil a ganglionului trigemen (al lui Gasser) pot fi efectuate percutan, prin intermediul unei sonde introduse prin stereotaxie. Uneori, fibrele trigemenului sunt tăiate între ganglionul lui Gasser și trunchiul cerebral.

Uneori, de asemenea, pentru a calma durerea încăpățânată, distrugerea trigemenului poate fi propusă ca ultimă soluție.

Decompresie microvasculară

Decompresia microvasculară poate ameliora durerea din cauza compresiei vasculare a nervului cranian afectat în nevralgia trigemenului, spasme hemifaciale sau nevralgie glosofaringiană. În nevralgia trigemenului, presiunea este atenuată prin plasarea unui burete între al 5-lea nerv cranian (trigemen) și artera de comprimare (procedura Jannetta). De obicei, această procedură ameliorează durerea, dar la aproximativ 15% dintre pacienți durerea reapare.

Decompresie microvasculară

Puncte cheie

Nevralgia de trigemen este de obicei cauzată de compresia de către o arteră intracraniană.

Durerea paroxistică caracteristică, pulsantă, chinuitoare și uneori invalidantă este adesea patognomonică.

Tratați cu carbamazepină, care este de obicei eficientă pe perioade lungi; dacă carbamazepina este ineficientă sau are efecte adverse, încercați un alt medicament (de exemplu, oxcarbazepină, baclofen, lamotrigină).

Dacă durerea severă persistă în ciuda acestor măsuri, luați în considerare decompresia microvasculară sau tratamente neuroablative; cu toate acestea, eficacitatea poate fi temporară și ameliorarea poate fi urmată de durere recurentă care este mai severă decât episoadele anterioare.