Ce este leucoencefalopatie multifocală progresivă?

Leucoencefalopatia multifocală progresivă este cauzată de reactivarea virusului JC. Boala apare de obicei cu imunitatea mediată celular afectată, în special la pacienții infectați cu HIV. Leucoencefalopatia multifocală progresivă provoacă demielinizare subacută și progresivă a sistemului nervos central, deficite neurologice multifocale și apoi moartea, de obicei în decurs de 9 luni. Diagnosticul se bazează pe RMN și analiza lichidului cefalorahidian prin PCR. În SIDA, terapia antiretrovială foarte activă poate încetini progresia, iar pacienții care iau imunosupresoare se pot îmbunătăți atunci când aceste medicamente sunt întrerupte. Datele limitate sugerează că tratamentul cu inhibitori ai punctelor de control imun, care activează răspunsul imun împotriva virusului JC, este uneori util. Procesarea este, de asemenea, de sprijin.

Etiologia leucoencefalopatiei multifocale progresive

Leucoencefalita multifocală progresivă este cauzată de reactivarea virusului JC, un papovavirus uman omniprezent, dobândit de obicei în copilărie, care rămâne latent în rinichi și probabil în alte locuri (de exemplu, celulele mononucleare ale sistemului nervos central). Virusul reactivat are un tropism pentru oligodendrocite.

Majoritatea pacienților care dezvoltă leucoencefalită multifocală progresivă au imunitatea mediată celulară scăzută din următoarele cauze

SIDA (cel mai frecvent factor de risc)

Tulburări ale sistemului reticuloendotelial (de exemplu, leucemie, limfom)

Alte tulburări (de exemplu, sindromul Wiskott-Aldrich, transplant de organe)

În timpul SIDA, riscul crește odată cu încărcătura virală HIV; prevalența leucoencefalopatiei multifocale progresive a scăzut din cauza utilizării pe scară largă a antiretrovirale mai eficiente.

Din ce în ce mai mult, leucoencefalopatia multifocală progresivă apare ca o complicație a terapiei imunomodulatoare. Medicamentele cel mai frecvent implicate includ

Anticorpul monoclonal natalizumab

Conjugatul anticorp-medicament brentuximab vedotin

Dar leucoencefalopatia multifocală progresivă a apărut la pacienții care iau alte medicamente (de exemplu, rituximab, fingolimod, fumarat de dimetil). Măsurarea anticorpilor serici la virusul JC (indicele virusului JC) poate ajuta la evaluarea riscului de leucoencefalopatie multifocală progresivă la pacienții cărora li se administrează natalizumab; ratele mai mari indică un risc mai mare.

Simptomele leucoencefalopatiei multifocale progresive

Stângăcia poate fi primul simptom al leucoencefalopatiei multifocale progresive. Hemipareza este cel mai frecvent simptom. Afazia, disartria și hemianopsia sunt de asemenea frecvente. Leziunile corticale multifocale cauzează dificultăți intelectuale la 2/3 dintre pacienți. Pot apărea tulburări senzoriale, cerebeloase și ale trunchiului cerebral.

Durerile de cap și convulsiile sunt rare și apar cel mai adesea în SIDA.

Cursul treptat și continuu se termină cu deces, de obicei la 1 până la 9 luni după apariția simptomelor.

Diagnosticul leucoencefalopatiei multifocale progresive

RMN

Căutați ADN-ul virusului JC în lichidul cefalorahidian

Leucoencefalopatia multifocală progresivă este suspectată în cazurile de disfuncție cerebrală progresivă inexplicabilă, în special în cazurile de tulburare de imunitate mediată celular.

Un diagnostic de tentativă de leucoencefalopatie multifocală progresivă se face prin RMN cu contrast, care arată una sau mai multe leziuni ale substanței albe pe imaginile ponderate în T2. Un agent de contrast îmbunătățește citirea, de obicei slab și periferic, în 5-15% din leziuni. CT poate arăta leziuni hipodense, fără absorbție de contrast, dar este mult mai puțin sensibil decât RMN.

Lichidul cefalorahidian este analizat pentru ADN-ul viral al virusului JC prin PCR; un rezultat pozitiv asociat cu date neuroimagistice compatibile este aproape patognomonic. Alte teste de rutină pentru lichidul cefalorahidian sunt de obicei normale.

Serologiile sunt inutile. O biopsie stereotaxică poate oferi un diagnostic definitiv, dar este excepțional de obligatorie.

Tratamentul leucoencefalopatiei multifocale progresive

Îngrijire de susținere

Tratamentul leucoencefalopatiei multifocale progresive este în principal simptomatic.

Utilizarea experimentală a medicamentelor precum cidofovirul și a altor antivirale nu s-a dovedit eficientă. Tratamentul antiretroviral pentru SIDA îmbunătățește rezultatele pacienților pentru encefalita multifocală, cu o creștere a supraviețuirii la un an de la 10% la 50%. Cu toate acestea, dacă se utilizează terapia antiretrovială agresivă, pacientul poate dezvolta sindrom inflamator de reconstituire imunitară (IRIS). În sindromul inflamator de reconstituire imunitară (IRIS), sistemul imunitar în refacere generează un răspuns inflamator intens împotriva virusului JC, agravând astfel simptomele. Imagistica efectuată odată ce s-a dezvoltat un sindrom inflamator de reconstituire imună (IRIS) arată o îmbunătățire a leziunilor și poate prezenta edem cerebral semnificativ. Corticosteroizii pot fi de ajutor. În funcție de severitatea sindromului inflamator de reconstituire imunitară (IRIS) și a SIDA, medicii pot decide să întrerupă terapia antiretrovială.

Întreruperea tratamentului cu imunosupresoare poate îmbunătăți starea clinică. Cu toate acestea, pacienții care încetează să mai ia aceste medicamente sunt, de asemenea, expuși riscului de a dezvolta sindrom inflamator de reconstituire imună (IRIS).

Dacă se dezvoltă leucoencefalopatie multifocală progresivă la pacienții care iau natalizumab, un alt medicament imunomodulator sau imunosupresor, aceste medicamente trebuie întrerupte și trebuie efectuat schimb de plasmă pentru a elimina medicamentul rezidual din circulație.

Date limitate sugerează că tratamentul cu pembrolizumab sau nivolumab, inhibitori ai morții celulare programate 1 (PD-1) (inhibitori ai punctelor de control imunitare) poate scădea încărcătura virală în lichidul cefalorahidian, poate crește activitatea imună celulară antivirală și poate induce îmbunătățirea clinică (1, 2).

Puncte cheie

Reactivarea virusului JC omniprezent, de obicei din cauza imunității mediate celulare afectate, duce la leucoencefalopatie multifocală progresivă.

Leucoencefalopatia multifocală progresivă provoacă adesea stângăcie, hemipareză, afazie, disartrie, hemianopsie și tulburări cognitive.

Efectuați RMN și examinare a lichidului cefalorahidian pentru ADN-ul virusului JC la pacienții cu imunitatea mediată celulară afectată și disfuncție cerebrală progresivă inexplicabilă.

Tratați pacienții simptomatic și tratați tulburările de bază după cum este indicat (de exemplu, prin oprirea natalizumab, un alt medicament imunomodulator sau un imunosupresor sau, la pacienții cu SIDA, prin inițierea terapiei terapiei antiretrovirale, monitorizați îndeaproape dezvoltarea sindromului inflamator de reconstituire imună).

Date limitate sugerează că tratamentul cu pembrolizumab sau nivolumab poate scădea încărcătura virală în lichidul cefalorahidian, poate crește activitatea imună celulară antivirală și poate induce îmbunătățirea clinică.